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再生医療等提供計画情報の詳細情報です。

第一種
令和2年11月9日
難治性重症心不全患者を対象とした同種iPS細胞由来再生心筋球移植の安全性試験
iPS細胞由来再生心筋球移植安全性試験
慶應義塾大学病院
北川 雄光
拡張型心筋症は、本邦において約2万5千名の患者がいると推定される。本症の治療には薬物治療、心再同期療法等が行われているが、重症例ではこれらの治療法では救命し得ない例が多い。唯一の根治療法として心臓移植があるが、ドナー不足から年間の心臓移植数は50例となっているに過ぎない。このためほとんどの症例は、有効な治療法がなく死に至る病となっている。このため、拡張型心筋症では外部から再生心筋細胞を移植する治療法が永らく叫ばれてきた。拡張型心筋症に伴うニューヨーク心臓病協会(NYHA)心機能分類のⅢ度以上の難治性重症心不全患者を対象として、人工多能性幹細胞(iPS細胞)由来再生心筋球移植の安全性を確認すると同時に有効性評価項目および評価時期を、3例を対象に探索する。移植法及びiPS細胞由来心筋細胞の安全性を確認する第1相/第2相試験であるため十分な症例数であると考えた。
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NYHA心機能分類Ⅲ度以上の重症心不全患者(拡張型心筋症による収縮性心不全患者)
募集前
慶應義塾特定認定再生医療等委員会
NA8150014

1 提供しようとする再生医療等及びその内容

申請者情報

令和2年7月6日
jRCTa032200189
慶應義塾大学病院
東京都新宿区信濃町35
北川 雄光

(1)再生医療等の名称及び分類

難治性重症心不全患者を対象とした同種iPS細胞由来再生心筋球移植の安全性試験 Safety study of regenerative therapy with allogeneic induced pluripotent stem cell-derived cardiac spheres for severe heart failure( Regenerative cardiac spheres )
iPS細胞由来再生心筋球移植安全性試験
Safety study of induced pluripoteint stem cell-derived cardiac spheres transplantation( IPSCS study )
第一種
本臨床研究は、原材料にヒトiPS細胞を用いた再生医療等である。また、「投与を受ける者以外の人の細胞に培養その他の加工を施したものを用いる医療技術(以下、同種)」である事から、第一種再生医療等技術と判断した。 投与される細胞は心筋細胞へ分化誘導されており、その純度は99%以上(未分化iPS細胞残存率0.001%以下)である。再生心筋細胞を心筋内へ直接移植する。同種iPS細胞由来製品を用いた移植となるため、免疫抑制剤を使用する。iPS細胞由来再生心筋細胞の投与実績は、国内外ともに未だ実施されていない。未分化細胞の残存、形質転換細胞からなる腫瘍形成、催不整脈等の潜在的危険性が存在することも本臨床研究のリスクである。

(2)再生医療等の内容

拡張型心筋症は、本邦において約2万5千名の患者がいると推定される。本症の治療には薬物治療、心再同期療法等が行われているが、重症例ではこれらの治療法では救命し得ない例が多い。唯一の根治療法として心臓移植があるが、ドナー不足から年間の心臓移植数は50例となっているに過ぎない。このためほとんどの症例は、有効な治療法がなく死に至る病となっている。このため、拡張型心筋症では外部から再生心筋細胞を移植する治療法が永らく叫ばれてきた。拡張型心筋症に伴うニューヨーク心臓病協会(NYHA)心機能分類のⅢ度以上の難治性重症心不全患者を対象として、人工多能性幹細胞(iPS細胞)由来再生心筋球移植の安全性を確認すると同時に有効性評価項目および評価時期を、3例を対象に探索する。移植法及びiPS細胞由来心筋細胞の安全性を確認する第1相/第2相試験であるため十分な症例数であると考えた。
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実施計画の公表日
実施計画の公表日
2025年03月31日
3
介入研究 Interventional
単一群 single arm study
非盲検 open(masking not used)
実薬(治療)対照 active control
単群比較 single assignment
治療 treatment purpose
なし none
1) 拡張型心筋症による収縮性心不全患者。以下の基準を満たすこと。
 i. 心エコー検査もしくは心臓MRIにおいてmodified Simpson法により左室駆出率(LVEF)が15%以上、40%以下であること。
2) 重症心不全の診断基準において以下の基準を全て満たす患者
 i. 同意取得時点でNYHA心機能分類Ⅲ度以上の状態が90日以上継続している心不全患者で、現行の標準的内科治療法では改善が見込めないと判断されていること。
 ii. 心不全に対して、急性・慢性心不全診療ガイドライン(2017年改訂版)に従って標準的な内科治療が4週間以上十分に行われていること。
(日本循環器学会急性・慢性心不全診療ガイドライン(2017 年改訂版)に記載されるステージC 心不全の治療法におけるACE 阻害薬/ARB 、β遮断薬、アルドステロン阻害薬、利尿薬等の内服薬とデバイス治療(ICD/CRT))
 iii. 過去に心不全のために入院した既往を有すること。
 iv. 植込み型除細動器(ICD)、心臓再同期療法(CRT)などの医療機器が適切に使用されていること。
3) 同意取得時の年齢が20歳以上75歳未満の患者
4) 本人から文書による同意が得られた患者
5) 京都大学iPS細胞研究所(CiRA)の提供するヒト白血球抗原(HLA)haplotype homoのiPS細胞株(Ff-iPSC-SCS_P10(QHJI14)86)(以下、QHJI14株)と3座(A、B、DRB1)以上のHLAが一致している患者


1) Patients with systolic heart failure due to dilated cardiomyopathy.
Meet the following criteria
i. Left ventricular ejection fraction (LVEF) should be 15% or more, 40% or less by modified Simpson method in echocardiography or cMRI.
2) Patients who meet all the following criteria in diagnosis of severe heart failure.
i. Patients with heart failure who have been in a state of NYHA functional classification class III or higher for at least 90 days at the time of obtaining consent, and it has been judged that improvement can not be expected by the current standard medical treatment.
ii. The standard medical treatment should be sufficiently provided for 4 weeks or more for heart failure according to Guidelines for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure (JCS 2017/JHFS 2017).
iii. Having a history of hospitalization for heart failure in the past.
iv. Medical devices such as implantable cardioverter defibrillators (ICD) and cardiac resynchronization therapy (CRT) are used appropriately.
3) Patients at the age of 20 to 75 years at the time of obtaining consent.
4) Voluntarily provide a personally-signed informed consent.
5) Patient whose HLA matches 3 or more loci (A, B, DRB1) with iPS cell line (Ff-iPSC-SCS_P10 (QHJI14) 86) provided by Center for iPS Cell Research and Application (CiRA).


1) 肥大型心筋症、高血圧性心不全等の拡張性心不全患者、またはアミロイドーシス、サルコイドーシス、筋ジストロフィーなど原因が特定されている心筋疾患を有する患者
2) 不安定狭心症を合併する患者
3) 同時手術が必要な併存疾患を有する患者
4) 悪性腫瘍の合併または既往を有する患者
5) 同意前3ヶ月以内に、脳梗塞、一過性脳虚血発作、心筋梗塞、消化管出血の既往を有する患者、または冠動脈バイパス術などの心血管大手術を施行した患者
6) 造影剤に対する重篤な過敏症、副作用の既往を有する患者
7) ウシ、ブタ由来蛋白に対する過敏症、副作用の既往を有する患者
8) 本研究で使用する麻酔薬、免疫抑制剤に対する過敏症、副作用の既往を有する患者
9) 間質性肺炎の合併または既往を有する患者
10) 白血病、骨髄増殖性疾患、骨髄異形成症候群、鎌状赤血球を合併する患者
11) コントロール不能な自己免疫疾患を合併する患者
12) 鬱などの精神疾患を合併する患者(軽度の鬱で、コントロールがついている患者も含む)
13) フルオロデオキシグルコース陽電子放射断層撮影(FDG-PET)CT検査で脾臓の長径が15 cm以上の脾腫を認める患者
14) 登録時の臨床検査値が以下の基準に該当する患者
 i. ヘモグロビン値が10 g/dL未満の患者
 ii. ALP、ALT、ASTが基準値上限の2.5倍を超える患者
 iii. γ-GTPが基準値上限の2倍を超える患者
 iv. ビリルビン値が3 mg/dL以上の患者
 v. 血清クレアチニン値が1.8 mg/dL以上の患者
 vi. プロトロンビン時間(PT)が40%未満の患者
15) B型肝炎ウイルス表面(HBs)抗原、B型肝炎ウイルス内部(HBc)抗体、C型肝炎ウイルス(HCV)抗体、ヒト免疫不全ウイルス(HIV)抗体、ヒトT細胞白血病ウイルス(HTLV)-1抗体または梅毒血清反応が陽性の患者
16) クォンティフェロン®TBゴールド(QFT)検査陽性で結核菌感染が疑われる患者
17) 活動性感染症(サイトメガロウイルス感染症を含む)の患者
18) 適切な降圧薬治療にもかかわらず収縮期血圧が180 mm Hg以上または拡張期血圧が120 mm Hg以上の患者
19) Mini Mental State Examinationを行い、23点以下の患者
20) 登録時に心原性ショックを有する患者
21) 日本酒換算で1日平均3合を5年間以上飲酒している患者
22) 妊婦、授乳婦、妊娠している可能性のある患者、研究終了まで避妊が徹底できない患者、研究終了時までに妊娠を計画している女性患者
23) 同意前6ヶ月以内に他の治験または臨床試験に参加している患者
24) その他、実施責任者等(実施責任者、実務担当 者または分担者)が本臨床研究の対象として医学的根拠に基づき不適当と判断した患者


1) Patients with diastolic heart failure such as hypertrophic cardiomyopathy or hypertensive heart failure, or patients with secondary cardiomyopathy whose cause is identified (e.g. amyloidosis, sarcoidosis, muscular dystrophy).
2) Patients with unstable angina.
3) Patients with co-morbidities that require simultaneous surgery.
4) Patients with combined or previous malignancy.
5) Patients with a history of cerebral infarction, transient ischemic attack, myocardial infarction, gastrointestinal hemorrhage, or patients who underwent major cardiovascular surgery such as coronary artery bypass grafting within 3 months prior to consent.
6) Patients with severe hypersensitivity to contrast media, history of side effects.
7) Patients with hypersensitivity to bovine and porcine derived proteins and a history of side effects.
8) Patients with a history of side effects, hypersensitivity to anesthetics, immunosuppressants used in this study.
9) Patients who have or have a history of interstitial pneumonia.
10) Patients with leukemia, myeloproliferative disorder, myelodysplastic syndrome, sickle cell anemia.
11) Patients with uncontrollable autoimmune disease.
12) Patients with psychiatric disorders such as depression. (including patients with mild depression, whose symptoms can be controlled by medicine)
13) Patients with splenomegaly with a major axis of 15 cm or more in the spleen on fluoro deoxy glucose positron emission tomography (FDG-PET ) CT examination.
14) Patients whose clinical laboratory test value at the time of registration falls under the following criteria.
i. Patients with hemoglobin value less than 10 g/dL
ii. Patients with ALP, ALT, AST exceeding 2.5 times the upper limit
iii. Patients with gamma-GTP exceeding 2 times the upper limit
iv. Patients with bilirubin level of 3 mg/dL or more
v. Patients with serum creatinine level of more than 1.8 mg/dL
vi. Patients with less than 40% prothrombin time (PT)
15) Patients with Hepatitis B virus surface (HBs) antigen, hepatitis B virus core (HBc) antibody, hepatitis C virus (HCV) antibody, human immunodeficiency virus (HIV) antibody, human T cell leukemia virus (HTLV) -1 antibody or syphilis seropositive.
16) Patients suspected of mycobacterium tuberculosis infection with Quanti-Feron TB Gold (QFT) test positive.
17) Patients with active infections (including cytomegalovirus infections).
18) Patients with systolic blood pressure more than 180 mm Hg or diastolic blood pressure more than 120 mm Hg despite appropriate antihypertensive drug treatment.
19) Patients who undergo Mini Mental State Examination and have 23 points or less
20) Patients with cardiogenic shock at the time of registration.
21) Patients who drink an average of 3 drinks a day on average for 5 years or more.
22) Pregnant women, lactating women, patients who may be pregnant, patients who can not complete contraception until the end of the study, female patients who are planning pregnancy by the end of the study.
23) Patients participating in other trials or clinical trials within 6 months prior to consent.
24) Patients who are considered to be inappropriate based on medical evidence as the target of this clinical research by principal Investigator, co-investigator or project manager.


20歳 以上 20age old over
75歳 未満 75age old not
男性・女性 Both
1症例ごとに、以下の時期にIDMCを開催し、試験の継続・中止を判断する。
1) 実施責任者が、以下の項目に関して本試験治療の安全性に問題があると判断した場合
 - 移植針の刺入に伴う心破裂
 - 治療抵抗性の致死性不整脈
 - 細胞移植に起因する奇形腫を含む腫瘍形成
 - 重篤な全身塞栓症の発症
2) 実施責任者が、論文や学会発表など本臨床研究以外から得られた関連情報を評価した結果、本試験治療の安全性もしくは有効性に問題があると判断した場合、または臨床研究継続の意義がなくなったと判断した場合
3) 実施医療機関の管理者、厚生労働大臣または実施責任者から中止の指示を受けた場合
4) IDMCが、本試験治療に明らかな因果関係を持った死亡もしくは重篤な有害事象が発生したと判断し、臨床研究の継続が困難と判断した場合
5) IDMCが、細胞移植後4週、24週時の評価実施の際に、被験者の安全性に問題があると判断し、臨床研究の継続が困難と判断した場合

個々の被験者の試験中止規定
移植前
1) 登録後4週間以内に本試験治療が開始できなかった場合。
2) 移植細胞の品質不良の問題等により、移植が完遂できない場合登の継続が困難と判断した場合
3)登録後に適格基準を満たさないことが判明し場合

移植後
1) 有害事象のため、臨床研究の継続が困難であると判断された場合
2) 医薬品・医療機器の不具合等のため、臨床研究の継続が困難であると判断された場合

試験全期間
1) 臨床研究開始後、被験者より中止の申し入れ(同意撤回等)があった場合
2) 被験者が死亡した場合
3) その他、実施責任者等が臨床研究を中止すべきと判断した場合

NYHA心機能分類Ⅲ度以上の重症心不全患者(拡張型心筋症による収縮性心不全患者) Severe heart failure patients with NYHA class III or higher (HFrEF by Dilated Cardiomyopathy)
iPS細胞由来心筋細胞 5×10^7個を開胸にて被験者の心臓に直接移植する Intramyocardial injection of 5x10^7 iPSC-derived cardiomyocytes by open-heart surgery
安全性
- 急性期(移植後4週間)の試験治療の安全性(有害事象の発現頻度、重症度および重篤度)の評価
- 亜急性期(移植後24週)および慢性期(移植後36週および52週)の腫瘍形成の有無、致死性不整脈の有無等の評価
Safety
- Acute stage (~4 weeks) : evaluate the safety of cardiosphere transplantation (e.g. Frequency, severity and severity of adverse events).
- Subacute stage (~24 weeks) and chronic stage (36 and 52 weeks) : evaluate tumorigenesis and fatal arrhythmia.
有効性
- 心機能の回復効果を以下の項目により評価する。
 1) NYHA心機能分類
 2) 6分間歩行距離
 3) 胸部レントゲン写真の心胸比
 4) 血清脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP)値
 5) 心エコー検査、心臓磁気共鳴画像法(MRI)検査による駆出率
 6) カンザス市心筋症(心不全)質問票(KCCQ)による生活の質(QOL)評価

安全性
- 再生心筋球由来の奇形腫およびその他の腫瘍の発生の有無を評価する。


Efficacy
- The recovery effect of cardiac function is evaluated by the following items.
1) NYHA functional classification
2) 6-minute walk test
3) Cardiothoracic ratio with chest roentgenography
4) BNP levels
5) left ventricular ejection function with echocardiogram and cardiac MRI
6) evaluate quality of life using KCCQ

Safety
- Tumorigenesis including teratoma caused by regenerative cardiac spheres.


別添の通り

2 人員及び構造設備その他の施設等

(1)人員及び構造設備その他の施設に関する事項

医師
志水 秀行 Shimizu Hideyuki
慶應義塾大学医学部 Keio University School of Medicine
外科(心臓血管)
160-8582
東京都新宿区信濃町35 35 Shinanomachi, Shinjuku-ku, Tokyo
03-3353-1211
shimizu.md@gmail.com
教授
自施設
慶應義塾大学病院は特定機能病院かつ臨床研究中核病院であり、救急部が管轄する救急外来を備えている。救急医療のために確保している病床数は40床であり、X線装置、MRI、心電図、輸血・輸液に関わる装置なども備えており、院内救急にも十分な対応設備を備えている。各病棟や心筋細胞移植を行う手術室にも気道確保のための挿管器具に人工呼吸器、不整脈に対する除細動器をはじめとして救急医薬品等を備えた救急カートを備えている。

(2)その他研究の実施体制に関する事項

藤田 淳 Fujita Jun
慶應義塾大学医学部 Keio University School of Medicine
循環器内科
160-8582
東京都新宿区信濃町35 35 Shinanomachi, Shinjuku-ku, Tokyo
03-3353-1211
03-5363-3875
jfujita@keio.jp
医師
福田 恵一
慶應義塾大学医学部
循環器内科
教授
医師
志水 秀行
慶應義塾大学医学部
心臓血管外科学
教授
医師
佐野 元昭
慶應義塾大学医学部
循環器内科
准教授
医師
藤田  淳
慶應義塾大学医学部
循環器内科
特任准教授
医師
金澤 英明
慶應義塾大学医学部
循環器内科
講師
医師
遠山 周吾
慶應義塾大学医学部
循環器内科
特任講師
医師
山﨑 真敬
慶應義塾大学医学部
心臓血管外科学
講師
医師
湯浅 慎介
慶應義塾大学医学部
循環器内科
講師
医師
香坂 俊
慶應義塾大学医学部
循環器内科
講師
医師
勝俣 良紀
慶應義塾大学医学部
循環器内科
特任講師
医師
白石 泰之
慶應義塾大学医学部
循環器内科
特任助教
医師
岸野 喜一
慶應義塾大学医学部
循環器内科
特任助教
IQVIAサービシーズジャパン株式会社
選定中 
IQVIAサービシーズジャパン株式会社
リアルワールド エビデンス サービシーズ事業部
IQVIAサービシーズジャパン株式会社
選定中 選定中
IQVIAサービシーズジャパン株式会社
クリニカル・オペレーションズ
モニター
IQVIAサービシーズジャパン株式会社
選定中 
IQVIAサービシーズジャパン株式会社
IQVIAサービシーズジャパン株式会社
学校法人慶應義塾
佐藤 泰憲
慶應義塾大学
衛生学・公衆衛生学
准教授
学校法人慶應義塾
福田 恵一
慶應義塾大学医学部
循環器内科
教授
学校法人慶應義塾
藤田 淳
慶應義塾大学医学部
循環器内科
特任准教授
福田 恵一 Fukuda Keiichi
慶應義塾大学医学部 Keio University School of Medicine
循環器内科
教授

(3)多施設共同研究に関する事項

3 再生医療等に用いる細胞の入手の方法並びに特定細胞加工物の製造及び品質管理の方法等

(1)再生医療等に用いる細胞の入手の方法(特定細胞加工物を用いる場合のみ記載)

HLA ホモ接合体ドナー由来ヒト末梢血単核球
提供元:国立大学法人京都大学、採取場所:京都大学医学部附属病院
以下の基準をすべて満たす方を対象とする。性別、人種は限定しない。
1.同意取得時の年齢が20歳以上の方
2.本研究の参加にあたり十分な説明を受けた後、十分な理解の上、対象者本人の自由意思による文書同意が得られる方(代諾者を必要とするような方は対象としない)
3.HLA遺伝子型-A/-B/-DRの3座においてそれぞれホモ接合体で、かつ日本国内において高頻度に認められるハプロタイプを持つ方

ただし、下記の感染症については、問診及び血液検査を行い、陽性例については、除外する。
1. B 型肝炎(HBV) (HBs 抗原陽性例、HBV-DNA PCR 陽性例)
2. C 型肝炎(HCV) (HCV 抗体陽性例、HCV-RNA PCR 陽性例)
3. ヒト免疫不全ウイルス(HIV)感染症 (HIV-1 抗体及びHIV-2 抗体陽性例、HIV-1-RNA PCR 陽性例)
4. 成人T 細胞白血病ウイルス感染症(HTLV) (HTLV-1 抗体陽性例、HTLV-1 プロウィルスDNA PCR 陽性例)
5. パルボウイルスB19 感染症 (パルボウイルスB19-IgM 陽性例、パルボウイルスB19-DNA PCR陽性例)
6. 梅毒(TP)(STS 陽性例、TPHA 陽性例)
7. サイトメガロウイルス感染症(CMV)(CMV-IgM 陽性例)
下記については、問診により、既往歴・現病歴がある場合は除外する。
8. 梅毒、ウエストナイル熱、クラミジア感染症、淋病、結核、マラリア、パペシア症、シャーガス
病、リーシュマニア症、アフリカトリパノソーマ症等の細菌による感染症
9. 悪性腫瘍
10. 伝達性海綿状脳症及びその疑い並びにその他の認知症 、脳卒中、てんかん
11. その他、iPS 細胞ストックの作製・使用に支障をきたしうる重篤な疾患(重篤な遺伝性疾患、重篤な代謝及び内分泌疾患、膠原病、重篤な血液疾患、重篤な肝疾患など)を有すると判断される場合
その他
12. 妊娠中・授乳中あるいは妊娠の可能性がある女性
13. その他、研究責任医師がドナーとして不適当と判断した者
※上記の疾患以外にも、同意取得後の問診の内容により、重篤な疾患の既往歴・現病歴が確認された場合は参加をご遠慮いただくことがある。
以下のいずれかに該当する方は除外する。なお、下記の感染症検査以外にも、必要に応じて検査項目を追加する場合がある。また、下記の疾患以外にも、同意取得後の問診の内容により、重篤な疾患の既往歴・現病歴が確認された場合は参加をご遠慮いただくことがある。
1)下記の感染症については、問診及び血液検査を行い、陽性例については、除外する。
 B型肝炎(HBs抗原陽性例、HBV-DNA PCR陽性例)、C型肝炎(HCV抗体陽性例、HCV-RNA PCR陽性例)、ヒト免疫不全ウイルス感染症(HIV-1抗体及びHIV-2抗体陽性例、HIV-1-RNA PCR陽性例)、成人T細胞白血病ウイルス感染症(HTLV-1抗体陽性例、HTLV-1 プロウイルスDNA PCR陽性例)、パルボウイルスB19感染症(パルボウイルスB19-IgM陽性例、パルボウイルスB19DNA PCR陽性例)、梅毒(STS陽性例、TPHA陽性例)、サイトメガロウイルス感染症(CMV-IgM陽性例)
2)下記については、問診により、既往歴・現病歴がある場合は除外する。
 梅毒、ウエストナイル熱、クラミジア感染症、淋病、結核、マラリア、パペシア病、シャーガス病、リーシュマニア症、アフリカトリパノソーマ症等の細菌による感染症、悪性腫瘍、伝達性海綿状脳症及びその疑い並びにその他の認知症、脳卒中、てんかん、その他iPS細胞ストックの作製・使用に支障をきたしうる重篤な疾患(重篤な遺伝性疾患、重篤な代謝及び内分泌疾患、膠原病、重篤な血液疾患、重篤な肝疾患など)を有すると判断される場合
3)その他
 妊娠中、授乳中あるいは妊娠の可能性がある女性、その他iPS細胞ストック構築に関する研究の責任医師がドナーとして不適当と判断した者
ウインドウピリオドを勘案し、梅毒、HBV、HCV、HIV1、HTLV1、パルボウイルスB19、サイトメガロウイルスについては、初回の感染症検査より90~150日までの期間に再度感染症検査(血清学的検査)を実施する。


採血については、iPS 外来のみで実施する。iPS 外来に来院いただいたら、血液を最大100mL ほど提供して頂く。血液は、長期保存用に一部を取っておき、残りはHLA 検査の再検査、感染症検査、血液型検査及びiPS 細胞の作製に用いる。感染症検査は、この研究では、患者さんへの移植を目指していることから、血液の一部を用いて下記の感染症についての検査を行う。 (下記の感染症検査以外にも必要に応じて検査項目を追加する場合がある。その場合、採血量が増えることがある。) 採血にかかる時間は、おおよそ1時間程度。 【感染症検査の具体的内容】 B 型肝炎(HBV)、C 型肝炎(HCV)、ヒト免疫不全ウイルス(HIV)感染症、成人T 細胞白血病(HTLV)、パルボウイルスB19 感染症、サイトメガロウイルス感染症、梅毒など(厚生労働省「ヒト(同種)iPS(様)細胞加工医薬品等の品質及び安全性の確保に関する指針」などに基づく)


(2)特定細胞加工物の製造及び品質管理の方法(特定細胞加工物を用いる場合のみ記載)

ヒトiPS細胞
<原材料>
① 単核球細胞分離工程
ドナー末梢血をPBSで希釈した後、Ficollを加えて遠心分離する。遠心分離後の試料から白濁した中間層を採取し、PBSで洗浄したのちRPMI1640に懸濁する。この末梢血単核球細胞懸濁液中の細胞数を計測した後、STEM-CELLBANKERに懸濁し、-80℃で凍結する。
② 単核球細胞培養工程
凍結保存された末梢血単核球細胞を融解し、上清を除去した後、24ウェルプレートに播種し、単核球培養培地で7日間培養する。
③ 遺伝子導入工程
単核球培養培地で培養後の末梢血単核球細胞をスクレーパーではがし、5x10^6個の生細胞に遺伝子導入試薬を加える。キュベットに移し、Nucleofector(TM)4Dを用いてプログラムEO-117により遺伝子導入を行う。遺伝子導入後のキュベットに単核球培養培地を加えて全量回収し、ラミニンコーティングした6ウェルプレートに播種する。37℃、5% CO2インキュベーターで培養する。
④ iPS細胞の樹立、単離、株化工程
遺伝子導入後の単核球細胞を数日間培養した後、培地添加を行う。以降、2日おきに培地交換を行い、肉眼で確認できる大きさのコロニーが得られるまで培養を続ける。十分な大きさのコロニーが確認できたら、ピックアップするコロニーを選別する。コロニーを剥がし、TrypLE Select CTSで分散させた後に、StemFit AK03+Y培地中に懸濁する。この細胞懸濁液をラミニンコーティングした12ウェルプレートの1ウェルに播種し、培養する。毎日もしくは隔日、StemFit AK03で培地交換する。コロニーがウェルの50%~80%を占める状態になれば継代する。以後、適宜培地交換、コロニーが十分大きくなれば継代を実施し、拡大培養を行う。
⑤ iPS細胞ストック(プライマリーセルストック;PCS)の製造工程
拡大培養後、90 mmディッシュ1枚の細胞をTrypLE Select CTSではがした後、細胞を分離する。StemFit AK03に懸濁して生細胞数を測定した後、STEM-CELLBANKERに懸濁し、2×10^5個ずつ凍結保存用チューブに分注する。プログラムフリーザーで凍結後、一週間以内に液体窒素タンク(気相部分)に移し、保管する。
⑥ iPS細胞ストック(セカンダリーセルストック;SCS)の製造工程
PCSを解凍し、StemFit AK03に懸濁する。全量(2×10^5個)の生細胞をラミニンコーティングした6ウェルプレートの1ウェルに播種し、インキュベーターで培養する。一日おきに培地交換を行い、コロニーが十分な大きさになれば継代を行う。拡大培養を繰り返し、プラスミドの残存が検出限界以下になったことを確認した後、凍結ストックの作製を行う。90 mm ディッシュ2枚から細胞を剥がし、STEM-CELLBANKERで懸濁した後、2×10^5個ずつ凍結保存用チューブに分注する。プログラムフリーザーで凍結後、一週間以内に液体窒素タンク(気相部分)に移し、保管する。
<出荷試験>
① 無菌試験
細胞懸濁液を検体として、バクテアラート法により試験を行う。
② マイコプラズマ否定試験
細胞懸濁液を検体として、PCR法にてマイコプラズマの存在を確認する。
③ エンドトキシン試験
エンドトキシン標準品を用いて検量線を作成し、検体中のエンドトキシン濃度を算出する(カイネティック比濁法)。
④ ウイルス試験(NAT試験)
細胞および細胞の培養上清を検体として、qPCR法により各種ウイルス(HBV, HCV, HIV, HTLV, パルボウイルスB19)の存在を確認する。
⑤ HLA解析(外部委託)
細胞由来ゲノムDNAを検体として、PCR-SBT法によりHLA遺伝子型を特定する
⑥ STR解析(外部委託)
細胞由来ゲノムDNAを検体として、PCR・キャピラリー電気泳動法でSTR遺伝子型を特定する
⑦ 形態学的特徴 
CiRA医療応用推進室が指名する熟練者が、検体の細胞を10、20、40倍の倍率の位相差顕微鏡で観察し、判定する。

<参考試験>
① 核型解析
細胞のConventional Giemsa染色(50細胞)およびGバンド染色(20細胞)を行う。
② プラスミドの残存
qPCR法;
細胞由来ゲノムDNAを検体として、導入遺伝子に対する特異的なプローブ/プライマーセットを用いてqPCRを行い、残存するプラスミドのコピー数を確認する。
キャプチャーシーケンス法;
プラスミドの配列をプローブとし、細胞由来ゲノムDNAと反応させてプラスミドの配列を濃縮したあとにシーケンスすることで、プラスミド由来の配列が検体に残存しているかどうかを判定する。
③ CNV(コピー数変異)解析
細胞由来のゲノムDNAを検体として、SNPアレイ及び全ゲノムシーケンスを行い、検出したCNVをデータベースと比較し解析する。
④ SNV/Indel(一塩基変異/挿入・欠失変異)
細胞由来のゲノムDNAを検体として、エクソーム解析および全ゲノムシーケンス、さらに詳細を調べるためにAmpliconシーケンスを行い、癌及び疾患関連のデータベース(COSMIC(The Cancer Gene Census)、HGMD、Shibata list*)と比較する。
*PMDA科学委員会(細胞組織加工製品専門部会)「iPS細胞等をもとに製造される細胞組織加工製品の造腫瘍性に関する議論のまとめ」(平成25年8月20日)記載の遺伝子名リスト
⑤ クローン構造解析(亜集団の同定)
細胞由来のゲノムDNAを検体とした全ゲノムシーケンスの結果を元に、明らかなゲノム亜集団の有無を確認する。
⑥ 未分化マーカーの発現
細胞由来のRNAおよび細胞を検体として、マイクロアレイおよび表面抗原解析(フローサイトメトリー)で以下の確認を行う。
マイクロアレイ:GAPDHに対するPOU5F1およびNANOG遺伝子の相対発現量を算出する。
表面抗原:各マーカー(TRA-1-60、TRA-2-49、SSEA-4)の陽性率を調べる。
⑦ 解凍後生細胞数
解凍直後の細胞をセルカウントし、生細胞数と生存率を算出する。
⑧ 解凍後の増殖細胞数
解凍後、培養を行った細胞について、生細胞数と生存率を算出する。
⑨ 増殖速度
解凍後、培養を行った細胞について、継代毎にセルカウントを行い、細胞倍加時間を算出する。



投与はしない。
国立大学法人京都大学iPS細胞研究所
FA5150001
国立大学法人京都大学 iPS細胞研究所附属細胞調製施設
HLA ホモ接合体ドナー由来ヒト末梢血単核球からヒトiPS細胞の製造および品質管理。
同種iPS細胞由来再生心筋細胞注射剤
<iPS細胞の培養>
 CiRAより入手した細胞株を、解凍工程後、ROCK阻害薬(10 μM)を含むiPS細胞培養培地で培養し、 2×10^6 個/本でMCBを30本、1本のMCBからWCBを200本製造した。
<心筋細胞の分化・純化>
 1本のWCBを原材料とし、解凍工程後iPS細胞の培養を行なう。 必要な細胞数まで増幅した段階で、6-9×10^8 個/flaskとなるように多層フラスコへ播種し4日間の前培養を行った後、 分化開始0日目にCHIR99021、BMP-4を含む分化培地を、3日目にIWR-1を含む分化培地用いて心筋細胞へと分化誘導する。 分化開始10日目、全ての細胞を回収後5×10^7個/dishとなるように播種し、純化培地を用いて純化精製を行う。 分化開始17日目、すべての細胞を回収し、1.5×10^7個/本で凍結保存する。
<製剤の調製>
 凍結保存した心筋細胞を解凍し、心筋球形成培地を用いて7日間培養する。 心筋球形成7日後、心筋球を回収し生理食塩水に懸濁したものを最終製品として出荷する。
<心筋球の輸送と手術室等での管理>
 最終製品は、分担者又は分担者に任命されたものが慶應義塾大学医学部の細胞調整室から、4±2℃保管で直ちに手術室へ輸送する。到着後投与までは4±2℃で保管する。
<品質管理方法>
 CiRAより譲渡される細胞は受入試験を実施し、出発物の品質管理を行う。 具体的には、輸送容器の破損や包装容器の破損の有無の確認、搬送温度の確認、付属添付文書にて出荷後の規格試験の結果を確認し、問題がないことを確認する。
 MCB、WCBを製造後、安全性と品質に関する項目について品質管理を行う。具体的には、セルバンクの安全性に関しては、無菌性、マイコプラズマ感染否定、核型解析、品質に関しては、未分化マーカーをフローサイトメトリーを用いて解析する。
 心筋細胞については、分化10日目にフローサイトメトリーによる分化効率を確認し、心筋細胞マーカーであるTroponin-T陽性細胞率が70%以上の分化効率であること、また形態観察として拍動を行っていることを確認する。また、回収細胞数として、3.0×10^8 個以上であることを確認する。10日目における品質規格をクリアした製造物に関してのみ純化工程へと移行する。
 分化17日目の細胞保存工程において、製品の安全性に関して、無菌性、エンドトキシン混入否定、マイコプラズマ感染否定を行う。また、未分化細胞の残存を否定するため、未分化細胞コロニー試験を実施する。品質試験としては、心筋細胞の純度をフローサイトメトリー法を用いてTroponin-Tの発現を指標に確認する。また形態観察を行い、拍動する細胞であることを確認する。また細胞数について3.0×10^8個以上、生存率が70%以上であることを確認する。
本製品は心筋球形成後、直ちに患者へと投与されるため、細胞保存工程時の安全性に関する品質試験を出荷基準とする。 品質に関する事項としては、拍動する心筋球であることを観察する。
 なお、出荷の際は最終製品の一部について、無菌性、エンドトキシン、マイコプラズマ感染について確認を行う。 投与後に安全性に関する品質試験結果が不適合であることが判明した場合には、適切な処置を行う。


心臓血管外科にて麻酔開胸し、心筋球移植デバイスを用いて心外膜側から15箇所に直接移植する。3本針の心筋球移植専用針を用いて左心室の前壁に計5回(移植針にして15回) 移植を行う。
慶應義塾大学医学部 心臓再生医療センター
FA3170002
慶應義塾大学医学部 心臓再生医療センター
慶應義塾大学医学部循環器内科は、心臓再生医療センターの細胞培養加工施設を利用し、Heartseed株式会社の共同研究員が原材料の受け入れ、特定細胞加工物の製造、品質管理検査を行う。



(3)再生医療等製品に関する事項(再生医療等製品を用いる場合のみ記載)

(4)再生医療等に用いる未承認又は適応外の医薬品又は医療機器に関する事項(未承認又は適応外の医薬品又は医療機器を用いる場合のみ記載)

医療機器
未承認
機械器具47 注射針及び穿刺針
無し
無し
株式会社スズキプレシオン
栃木県鹿沼市野尻113−2

4 再生医療等技術の安全性の確保等に関す措置

(1)利益相反管理に関する事項

① 再生医療等に対する特定細胞加工物製造事業者からの研究資金等の提供その他の関与

慶應義塾大学医学部
Heartseed株式会社 Heartseed Inc.
非該当
予定
2020年07月15日
・特定細胞加工物の製造と品質管理
・臨床研究開始までの実務支援

② 再生医療等に対する医療薬品等製造販売業者等からの研究資金等の提供その他の関与

③ 再生医療等に対する特定細胞加工物製造事業者又は医療品等製造販売業者等以外からの研究資金

(2)その他再生医療等技術の安全性の確保等に関する措置

一般毒性について
 日本医薬品医療機器総合機構(PMDA)に相談し、iPS細胞由来心筋細胞をヌードラット(雌雄各14匹、投与時6週齢)に単回開胸投与(心室壁に移植)した際の毒性を評価した。観察期間は4週間とし、Sham群(雌雄各14匹)を加えて2群構成した。試験方法は、純化精製したiPS細胞由来心筋細胞3×10^6個を直接心筋内に移植し、一般状態、体重変化、摂餌量および血液学検査(CPK、LDH)、ならびに病理組織の確認および解析を行った。
 生存中のLDH及びCPK値、血液学検査、血液化学検査並びに器官重量について、雌雄ともに被験細胞による毒性変化は認められなかった。病理学検査では、被験細胞投与群の心臓に移植細胞が見られたが、移植細胞周囲において組織障害や反応性変化は見られなかった。この変化以外に、心筋線維化、心外膜の線維化及び細胞浸潤がSham群から見られ、被験細胞投与群で強く見られた。いずれも投与手技に関連した変化と考えられた。剖検では、心臓の白色巣が見られたが、心外膜の線維化であり、開胸手術による変化と考えられた。このほか、Sham群の雌及び被験細胞投与群の雌雄に肺胸膜の線維化がみられ、この変化も投与手技に関連した胸腔内の炎症と考えられた。
 移植したiPS細胞由来心筋細胞は体重換算で3×10^7個/kgであり、この用量において一般毒性に対する安全性が確認された。ただし、病理組織では一匹の雌の被験細胞群で片側の海馬の一部に限局性の神経壊死が観察され、投与された被験細胞による脳塞栓の可能性が考えられた。このため心腔内への移植細胞の漏出防止に細心の注意を払うことが必要であることが明らかとなった。

催不整脈性試験について
 催不整脈について PMDAに相談し、X連鎖重症複合免疫不全症(XSCID)ラットおよびマイクロミニブタを用いて心筋梗塞モデルを作製し、再生心筋細胞を投与後、心室性不整脈の評価を行った。
 雌雄5匹のラットを用いた検討実験では、心筋梗塞モデル作製の1週後に3×10^6個の純化精製したヒト再生心筋細胞による心筋球を左室心筋内に投与した。心筋球移植群において、心室性期外収縮が散発する程度であり、非持続性・持続性心室頻拍や心室細動等の有意な致死性不整脈は認められなかった。また、突然死したラットは1匹もいなかった。
 マイクロミニブタ心臓への純化精製したヒト再生心筋細胞移植により、突然死、失神を認めたブタは1匹もいなかった。主に術後4日目ごろから3週頃まで洞性頻脈と心室性不整脈の出現を認めた。心室性不整脈は移植細胞の拒絶反応の極期に洞頻脈の出現に引き続いて、発現しており炎症に伴う自動能の亢進が主たる原因と考えられた。Re-entryを示唆する心室頻拍や、triggered activityを示すTorsade de Pointes型の多型心室頻拍は観察されなかった。移植後3週目以降は心拍数も正常化し、心室性不整脈も消失していた。
 投与方法に対する催不整脈性評価については、ヘアレスブタおよび家畜ブタを用いた非臨床試験を実施し、投与方法が心臓に与える影響について評価を行った。実験の結果、130か所以上針の穿刺を実施しても、突然死は無く、術後1ヶ月後の心臓MRIでも心機能低下を認めなかったことより心筋障害に大きな変化がないことが示唆された。以上の結果より、本療法の移植方法について、安全性が推察された。
 その他、サルを用いた心筋細胞移植術の他のグループの報告でも、移植後2~3週目までで不整脈が確認されている。移植不整脈の発症機序は一般的に興奮旋回、自動能の亢進、誘発活動、障害電流が主に挙げられるが、細胞移植の系における主な原因は障害電流もしくは炎症反応による局所心筋の自動能の亢進の可能性が高いと考えられる。当チームが実施したマイクロミニブタを用いた検討実験では、移植後2週目には移植心筋細胞に対する強い拒絶反応が病理組織上確認されており、移植後4週目には移植細胞は拒絶によりほぼ脱落していた。これより移植後急性期において異種細胞移植に対する強い免疫拒絶反応(炎症反応)によって不整脈が発生した可能性が考えられた。このため、細胞移植後の炎症反応の制御が不整脈の管理に重要であると推測された。

未分化iPS細胞の混入について
 iPS細胞と心筋細胞の代謝経路の違いを利用し、iPS細胞を特異的に除去することで心筋細胞の純化を行う方法を世界で初めて開発した (Tohyama S, Cell Stem Cell 2013)。さらに、ヒトES/iPS細胞がグルコースだけでなく、グルタミンをエネルギー源として利用していることを世界で初めて示した。この性質を利用し、分化誘導後の細胞を無グルコース無グルタミン乳酸添加培地に暴露させることにより、腫瘍化の原因細胞である残存未分化幹細胞の混入率を0.001%未満まで低下させることに成功している(Tohyama S, Cell Metabolism 2016;23:663-74)。この方法を用いることで、最終製品に含まれるiPS細胞の残存を限りなく少なくすることに成功しており、マウスモデルを用いた造腫瘍性試験結果と合わせても安全性の高い再生心筋細胞を製造することに成功している。
造腫瘍試験について
 iPS細胞由来の特定細胞加工物には、残存する未分化iPS細胞に由来する奇形腫形成と、悪性形質転換細胞に由来する腫瘍形成のリスクを持つことが知られている。これに対し我々は、前述のように独自の技術により未分化iPS細胞を含む非心筋細胞を特異的に除去し、iPS細胞の残存率を検出感度以下(0.001%以下)にする心筋細胞精製法を開発している。
 我々はこれまでに、今回の製造方法で製造された特定細胞加工物に残存する未分化iPS細胞に係る奇形腫形成のリスクを評価するため、「再生医療等製品(ヒト細胞加工製品)品質、非臨床試験及び臨床試験の実施に関する技術的ガイダンスについて」を参考に免疫不全マウスを用いた非臨床試験を実施した。iPS細胞由来心筋細胞をNOD/Shi-scid,IL-2RgKO Jicマウス(NOGマウス)(雌雄各12匹、投与時6週齢)の背部皮下に移植し、3×10^7個の純化精製心筋細胞をマトリゲルとROCK阻害薬に混合し、極めて腫瘍形成が起こりやすい条件下で背部皮下に移植し、投与細胞の造腫瘍能を確認した。その結果、16週間の観察においては、被験細胞投与群全例で移植細胞による前腫瘍性変化や腫瘍の形成は見られなかった。また、転移巣と考えられる肉眼的病変も観察されなかった。雄1例、雌4例に移植部位に骨組織様の組織が認められたが、この組織に対して抗ヒト核抗体による染色を行った結果、抗核抗体は陰性でありヒト細胞由来の組織ではないことが判明した。
 本試験に使用する特定細胞加工物に含まれる悪性形質転換細胞に係るの造腫瘍性リスクを評価するため、「再生医療等製品(ヒト細胞加工製品)品質、非臨床試験及び臨床試験の実施に関する技術的ガイダンスについて」を参考に免疫不全マウスを用いた非臨床試験を実施した。この非臨床試験では、臨床投与部位での造腫瘍性評価が求められているため、iPS細胞由来心筋細胞を心筋球へと加工し、NOGマウス(雌雄各12匹、投与時6週齢)に対し、心筋細胞にして1×10^6個相当の心筋球を開胸し心室壁へ移植した。この試験では、細胞移植術直後に雌雄共に4匹ずつ死亡が確認され、観察有効例は雌雄8例ずつとなった。その結果、被験細胞は全ての動物の左心室壁内にみられ、他の器官/組織では見られなかったことから、投与された細胞は心臓の組織内にとどまっていたと考えられた。雄個体では、一部の例に被験細胞の有糸分裂像が見られた。これらの細胞は細胞増殖活性或いは核の分裂能を有していることが確認された。一方、核異型や腫瘍性増殖は認められなかった。また、雌個体においても核異型や腫瘍性増殖は見られなかった。
 本特定細胞加工物製造工程における純化精製方法の有意性については、次のような非臨床試験を実施している。NOGマウスを用い、1×10^6個の非精製心筋による心筋球、または純化精製心筋による心筋球を心臓へ投与し、12週間または16週間観察した。その結果、非精製心筋球投与群(心筋含有率60%~80%)では全ての個体で肉眼的腫瘍の存在が認められた。これに対し、純化精製心筋球移植群では投与部位および遠隔組織共に病理組織解析を含めて腫瘍形成は認められなかった。
 これらの結果から、本試験で使用する特定細胞加工物には、悪性形質転換細胞に係る造腫瘍性は極めて低いものと考えられた。



 本治療法は、薬剤治療に対して抵抗性もしくは心臓移植非適合患者を治療するため、世界で行われたことのない治療法を採用し実施するものである。心機能を回復させる様々な補助人工心臓(LVAD)が開発されている一方で、これらには未だ脳梗塞、脳出血、感染症をはじめとする多くの問題があり、長期使用できるものではない。心臓移植においても、本邦で行われる症例数は近年増加傾向にあるというものの、年間50例程度にとどまっており、諸外国と比べてドナー数・実施件数ともに低いことが知られている。 これまで心臓領域における細胞治療では、骨髄幹細胞、骨格筋芽細胞、心筋前駆細胞等を用いた心筋細胞療法が臨床試験として行われてきたが、その効果は限定的であり(Fujita J, Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2012., Duelen R, EBioMedicine. 2017)、新しいコンセプトの再生医療の開発が求められている。本研究で用いる特定細胞加工物は、iPS細胞由来再生心筋細胞である。ES細胞及びiPS細胞の多能性幹細胞を用いた治療法は、心臓組織の再生医療において新たな標準治療になると期待されており、各国で開発が進められている。
 ヒト心筋細胞移植の有効性については、マウス、ラットの小動物で示されているほか(Van Laake, L. W. Stem Cell Res. 2007, Caspi,O., J. Am. Coll. Cardiol., 2007)、大型動物ではモルモットまたはサルを用いたヒトES細胞由来およびヒトiPS細胞由来心筋細胞移植に対する有効性に関する研究も報告されている(Shiba Y., Nature, 2012, Shiba Y., Nature, 2016)。モルモットの研究によれば、生着が成立すれば移植心筋細胞がレシピエントの心臓と同期し、心機能の改善することを示唆しており、サルの研究においても心機能の改善が認められている。
 我々はこれまでにヌードラット、XSCIDラット、マイクロミニブタおよびカニクイザルを用いて心筋梗塞モデルを作製し、心筋細胞移植の有効性評価を行った。ヌードラットに対しては、ラット新生仔培養心筋細胞の移植を行い、心筋細胞の生着と血管新生による心機能の改善を確認した。この結果から、心筋細胞を移植、生着させることで、心筋梗塞によって低下した心機能の改善が可能であることを明らかにした(Nakajima K, PLoS One. 2015)。XSCIDラットを用いた検討実験では、ヒトiPS細胞由来心筋細胞の移植を行った。この結果、移植細胞の生着と心機能の改善を認めた。マイクロミニブタの心臓の容積は、ヒトの心臓の容積の約1/4である。マイクロミニブタを用いた心不全モデルのヒトiPS細胞由来心筋細胞移植実験では、クライオインジャリーによる心筋障害後1ヶ月の慢性期に対して免疫抑制剤投与下で1×10^8個の心筋細胞を心筋球として移植し、MRIを用いて心機能を評価した。その結果、慢性期における移植においても、有意なLVEF、左室収縮期末期径(ESV)の改善が認められ心機能の改善を認め、梗塞巣の面積、非梗塞巣に対する梗塞巣の割合の改善を認めた(移植後8週LVEF:コントロール 43.9% vs iPS心筋 56.6%;P < 0.01、ESV:コントロール 13.83 mL vsiPS心筋 9.84 mL;P < 0.05、iPS心筋 n=5 vs コントロール n=4)。
本研究の参加により、以下の不利益が生じる可能性がある。
• この研究に参加することにより、CT、PET、MRI、造影剤の使用、胸部レントゲン、心電図、心臓超音波、採血などの施行回数、病院への訪問回数が増加
• タクロリムスの投与期間中は、タクロリムスの血中濃度を測定する為、移植当日から移植後24週までの期間は、1回あたり最大で1ml程度の採血をおこなう。(採血回数の目安は、移植日当日の術前から、術後 1 週間程度は頻回に、その後の退院までは週に 2~3 回、退院後 3 ヶ月目までは月に 2 回程度、3 ヶ月以降は月に 1〜2 回程度になります。ただし、状況により適宜増減します。)
• 心筋細胞を移植するために開胸手術を行い、手術後最短でも1か月間は合併症の観察のために入院が必要となります。なお、細胞移植後の入院期間は1か月を計画していますが、入院中に重篤な合併症が生じれば、より長期間の入院になる可能性がある。
・移植細胞は無菌性を含む品質試験を実施しているが、人の血液を原料としていることに由来する感染症や今後発見される未知のウイルス感染などのリスクを完全には排除できない。
しかしながら、難治性重症心不全は進行性の病気であり、薬物治療・ペースメーカー治療等を行っても、心不全による入退院を繰り返し死に至る病気である。iPS細胞を用いた再生医療は、心不全患者の心臓に再生心筋細胞を移植することにより、心機能改善の可能性がある。
以上のことから、多能性幹細胞由来心筋細胞移植術は生理学的にも心臓再生医療にとって妥当な治療法と判断できる。



 特定細胞加工物の製造及び品質管理方法の概要に既述。
<心筋細胞の安全性>
 本特定細胞加工物は製造後直ちに患者へ投与される。したがって、細胞の安全性の確認は、分化工程17日目における純化後心筋細胞凍結時に無菌試験、マイコプラズマ否定試験、エンドトキシン試験、未分化細胞混入試験を行い、インプロセスで投与される細胞の安全性を確認する。無菌試験は日本薬局方に準じた方法で行い、陰性であることを確認する。マイコプラズマ否定試験は、核酸増幅法を用いて行い、陰性であることを確認する。エンドトキシン試験は、比濁時間分析法で確認し、0.25 EU/mL以下であることを合格基準としている。未分化細胞混入否定試験は、分化工程17日目の心筋細胞凍結時の細胞を用いて、未分化コロニー試験法を用いて未分化細胞が含まれていないことを確認する。
 また、出荷後においても無菌試験、マイコプラズマ否定試験、エンドトキシン混入否定試験を実施し、最終加工工程後においても、投与産物の安全性に問題がなかったことを確認する措置を取る。
<総量>
 5×10^7個
<品質評価>
 心筋細胞の品質評価は、心筋球の拍動性と心筋細胞の純度評価で行う。心筋球の拍動性については、心筋球回収時に顕微鏡で確認し、心筋球が拍動していることを合格基準としている。本特定細胞加工物の有効成分である心筋細胞の含有率については、フローサイトメトリーを用いて心筋細胞特異抗原であるTroponin-T陽性細胞を指標に評価する。フローサイトメトリーでは死細胞・デブリを非心筋細胞と認識してしまうため、純化工程後の時点でTroponin-T陽性細胞が98%以上であることを合格基準とする。この状態における未分化細胞含有率は0.001%以下であることを確認している。
<投与の決定>
 本特定細胞加工物は、上記の分化工程17日目における安全性試験結果と最終工程時品質評価結果を、品質部門責任者とプロジェクト責任者の照査・承認を経て、投与の可否について判断する。

 なお、投与後に投与した製品が感染していたことが判明した場合、その他の事象において本特定細胞加工物が患者にとって有害となると判断された場合には事態を病院長、特定認定再生医療等委員会、地方厚生局へ即時報告する。



細胞の安全性に関する疑義として、奇形腫、奇形腫以外の腫瘍形成、感染症などが予想される。それぞれの危険事項へは以下のように対処する。

奇形腫
移植細胞に未分化iPS細胞が一定数以上残存していた場合には、移植部位あるいは遠隔部位に奇形腫が発生する可能性がある。その際には、奇形腫の外科的摘除を行い適切に対処する。奇形腫の摘除は、奇形腫形成が心臓であれば心臓外科が、その他の場所であれば該当の科が対応する。入院中は循環器内科の医師が担当医として診療にあたる。

奇形腫以外の腫瘍形成
わずかに混入する他の細胞由来の腫瘍が移植部位あるいは遠隔部位に形成される可能性がある。その際には、外科的摘除が必要になる場合もある。また、免疫抑制剤の使用により、遠隔部位に腫瘍形成を惹起する可能性がある。その際には、免疫抑制剤の使用を中止、もしくは外科的に摘除することが必要になる可能性が考えられる。腫瘍の摘除は、腫瘍形成が心臓であれば心臓外科が、その他の場所であれば該当の科が対応する。入院中は循環器内科の医師が担当医として診療にあたる。

感染症
移植部位の感染による感染性心筋炎の可能性が挙げられる。また、移植する再生心筋球は、完全な無菌性やマイコプラズマ感染の否定が保障されるものではないため、感染症のリスクが存在する。また、感染症による心不全のリスクが上がることも懸念される。感染症の症状が確認された場合、もしくは投与後に投与した細胞の無菌性やマイコプラズマ感染のリスクが判明した場合、循環器内科の医師が担当医として診療にあたり抗菌薬などによる治療を行う。また、心不全の併発についても細心の注意を払いながら診療にあたり、適切に対処する。

脳梗塞
心筋球移植には心腔内への心筋細胞の漏出による脳梗塞や腎梗塞等の塞栓症の潜在的な危険性がある。術後に意識回復後に麻痺等の神経学的所見を認める場合には、神経内科にコンサルテーションの上で頭部MRI、頸動脈エコー等の画像診断を行い、グリセロールによる脳浮腫管理やラジカットによる脳保護療法を行う。他臓器への塞栓症に関しては臨床症状に応じて造影CT等にて塞栓部位を同定し関連科に連絡の上治療を行う。

致死性心室頻拍
移植心筋球の自動能の亢進、移植部位の周辺の心筋障害電流、移植心筋球あるいは周辺の瘢痕組織・腫瘍形成等の影響による心筋球移植部位周辺の電気刺激の興奮旋回、移植心筋球の電気刺激の誘発活動などにより心室性不整脈が発生する可能性がある。術中、術後に心電図モニターにより不整脈の管理を行う。これまでの非臨床安全試験の結果より移植後4週間に心室性不整脈が発生することが知られている。心室細動には電気的除細動を施行し、持続性心室頻拍に関してはベータブロッカーの増量、アミオダロン等の適切な薬剤の投与を行う。状況によってはwearable cardioverter-defibrillator (WCD)を使用する。WCDが必要になり、かつ移植後4週間経過後も心室頻拍を頻回に認める症例には(Implantable Cardioverter Defibrillator)ICDの植え込みやカテーテルアブレーションを考慮する。また、あきらかに移植部位が起源となる不整脈で薬剤やdeviceでコントロール不良の場合には外科的切除を考慮する。

超急性拒絶反応
心臓移植と異なり心内膜生検による確定診断が困難な本臨床研究の場合、臨床症状、心電図、心エコー所見等にて診断を行うが確定診断は難しい。超急性拒絶反応が疑われ治療の必要性が確認されれば研究計画書の別紙に示すプロトコールに準じてステロイドパルス療法を行う。
・拒絶反応
慢性期における拒絶反応は、免疫抑制剤を漸減、中止後に起こることが予想される。生検による確定診断は困難ため局所性心筋炎の合併等治療の必要性が認められればステロイドのパルス療法に引き続きPSLを20mg/dayより開始する。タクロリムスとMMFに関しては長期投与による患者さんのrisk, benefitを鑑みて原則再投与は行なわない。

心不全
 心筋球移植部位の炎症、障害等により、心筋球移植部位あるいは心臓全体が機能低下をきたし、心不全の増悪を呈する可能性が考えられる。急性心不全であれば酸素投与、利尿剤、強心薬、血管拡張剤を投与する。慢性心不全であれば、薬物療法のほか外科的治療行う。
・採取した細胞の一部(ドナー検体(末梢血、血清、単核球細胞))
 保存期間:10年(期限前に延長の有無を検討)
 保管場所:FiT又はタカラバイオ株式会社
・iPS細胞ストック(FiT)
 保存期間:製造後6年間
  今後、安定性試験の結果を踏まえて延長を検討する。
 保管場所:FiT
・iPS細胞バンクおよび製造した心筋細胞
  本研究で製造した細胞の保管期間は以下のとおりである。
 iPS細胞バンク:2年(暫定)
  ただし検討試験を実施し、品質に問題がない場合は延長する。

・最終製品と製品の製造工程中の中間体等
 保管期間:原則5年とする。
 保管場所:慶應義塾大学医学部 心臓再生医療センター
・心筋細胞
 保存期間:2年(暫定)
 ただし検討試験を実施し、品質に問題がない場合は延長する。
・心筋球
 保存期間:24時間
 患者に移植した細胞と同ロットの再生心筋細胞(1×10^7個以上)を5年間冷凍保管する。



保存期間が過ぎたものは医療廃棄物として適切に廃棄する。



(1) 研究分担者(担当医師)の報告体制
 本臨床研究の研究分担者(担当医師)は、疾病等の発生を知った時は実施責任者に速やかにその旨を報告する。

(2) 実施責任者の責務
 研究分担者(担当医師)から上記(1)の疾病等の発生について報告を受けた実施責任者は、速やかにその旨を実施医療機関の管理者へ報告しなければならない。また研究分担医師に対し、試験治療の中止その他の必要な措置を講ずるよう指示しなければならない。
(3) 実施医療機関の管理者の責務
 実施責任者から上記(2)の疾病等の発生について報告を受けた実施医療機関の管理者は、報告を受けてから以下の期日内に特定認定再生医療等委員会および厚生労働省に報告しなければならない。
1) 死亡または死亡につながるおそれのある症例:7日以内
2) 治療のために医療機関への入院または入院期間の延長が必要とされる症例:15日以内
3) 障害または障害につながるおそれのある症例:15日以内
4) 重篤である症例:15日以内
5) 後世代における先天性の疾病又は異常:15日以内
6) 上記以外:再生医療等提供計画を厚生労働大臣に提出した日から起算して60日ごとに当該期間終了後:10日以内

実施医療機関の管理者は、特定認定再生医療等委員会または厚生労働大臣の意見を受け、または必要に応じ、実施責任者に対して改善、中止、調査の実施その他の必要な措置を講じるよう、指示するものとする。なお、特定認定再生医療等委員会等から当該臨床研究を中止するべきである旨の意見があった場合には、本臨床研究の中止を指示しなければならない。

(4) 特定細胞加工業者の責務
 「特定細胞加工物の安全性の確保に重大な影響を及ぼすおそれがある事態」が発生した場合、速やかに特定細胞加工物製造事業者から実施責任者を通じて厚生労働省および再生医療等提供機関に報告しなければならない。



症例ごとの試験期間:同意取得―細胞移植後1年間

【細胞移植後1、7日目】
1)身体所見
2)血液検査
3)心電図
4)胸部レントゲン写真
5)心臓超音波検査
6)併用治療及び併用薬剤情報
7)有害事象情報
8)転帰情報

【細胞移植後4週目】
1)身体所見
2)血液検査
3)NYHA心機能分類
4)6分間歩行
5)カンザスシティ心筋症/心不全質問票(KCCQ)
6)心電図
7)胸部レントゲン写真
8)心臓超音波検査
9)心臓MRI
10)ホルター心電図
11)併用治療及び併用薬剤情報
12)有害事象情報
13)転帰情報

【細胞移植後8週】
1)身体所見
2)血液検査
3)NYHA心機能分類
4)KCCQ
5)心電図
6)胸部レントゲン写真
7)心臓超音波検査
8)併用治療及び併用薬剤情報
9)有害事象情報
10)転帰情報

【細胞移植後12週】
1)身体所見
2)血液検査
3)感染症検査
4)尿検査(定性)
5)妊娠検査
6)頭部MRI
7)FDG-PET CT検査
8)NYHA心機能分類
9)KCCQ
10)心電図
11)胸部レントゲン写真
12)心臓超音波検査
13)心臓MRI
14)ホルター心電図
15)併用治療及び併用薬剤情報
16)有害事象情報
17)転帰情報

【細胞移植後24週目】
1)身体所見
2)血液検査
3)腹部超音波検査
4)NYHA心機能分類
5)6分間歩行
6)KCCQ
7)心電図
8)胸部レントゲン写真
9)心臓超音波検査
10)心臓MRI
11)ホルター心電図
12)併用治療及び併用薬剤情報
13)有害事象情報
14)転帰情報

【細胞移植後36週目】
1)身体所見
2)血液検査
3)NYHA心機能分類
4)KCCQ
5)心電図
6)胸部レントゲン写真
7)心臓超音波検査
8)併用治療及び併用薬剤情報
9)有害事象情報
10)転帰情報

【細胞移植後52週】
1)身体所見
2)血液検査
3)尿検査(定性)
4)頭部MRI
5)FDG-PET CT検査
6)NYHA心機能分類
7)6分間歩行
8)KCCQ
9)心電図
10)胸部レントゲン写真
11)心臓超音波検査
12)心臓MRI
13)ホルター心電図
14)併用治療及び併用薬剤情報
15)有害事象情報
16)転帰情報

【追跡調査】(別途、非介入の観察試験を計画)
 追跡調査は臨床研究保険の補償期間内の10年間は最低実施する予定。
その後の追跡期間については、死亡を含めた追跡不能になるまで実施予定。
なお、臨床研究終了後のフォローアップ期間における疾病等の発生時における報告についても、実施責任者を通じて同様の報告を行う。


再生医療等を受けたものについては、カルテにその情報が記載される。 また、追跡調査については、臨床研究保険の補償期間内の10年間は最低実施する。 追跡調査については、非介入の観察試験を計画し、被験者の連絡先等を把握する。


募集前 Pending

5 細胞提供者及び再生医療等を受ける者に対する健康被害の補償の方法

細胞提供者について

再生医療等を受ける者について

6 審査等業務を行う認定再生医療等委員会に関する事項

慶應義塾特定認定再生医療等委員会 Keio University Certified Committee for Regenerative Medicine
NA8150014
東京都新宿区信濃町35 慶應義塾大学信濃町キャンパス 35 Shinanomachi, Shinjuku-ku, Tokyo
03-5363-3503
med-saisei-jimu@adst.keio.ac.jp
第一種再生医療等又は第二種再生医療等を審査することができる構成
2020年06月30日
R2019001-3

7 その他

原材料となる細胞の採取は行わない。 また、細胞の提供とともに細胞提供者に関する個人情報は入手できないため、細胞提供者に関する個人情報の取り扱いはない。被験者の登録及び症例報告書における被験者の特定は、被験者識別コードで行うとともに、臨床試験の実施に係る原データ類及び被験者の同意書等の直接閲覧、並びに臨床試験成績の公表においては、被験者の氏名、疾患等のプライバシー及び個人情報については濫りに複製を行わない等、その保護に十分配慮する。


実施責任者および実務者については、関連学会や勉強会への出席と研修報告を指示する。 培養担当者についてはKCRMの製造部門が、品質試験担当者についてはKCRMの品質部門が手順書に基づき教育を実施する。


臨床研究に関する苦情および問い合わせは、循環器内科医局および研究事務局で対応する。また、ホームページから、いつでもメールで質問を受ける体制としている。時間外および休日に問い合わせが入った場合は、事務局および循環器内科当直者が対応する体制としている。


非該当
非該当
非該当
該当

添付資料

4 再生医療等を受ける者に対する説明文書及び同意文書の様式 第8.2版_患者説明文書及び同意書_Redacted.pdf